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◇◇◇◇◇依頼主様◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇◇
◆ふりがな:< >*
◆氏名:< >*
◆〒:< >*
◆住所:< >*
◆TEL:< >*
◆FAX:< >
◆お支払い方法:< > 
1.郵便振込(手数料無料)
2.ご来園(予定日:  月  日) 
(*代金引換の場合は、[依頼主様宛] 欄にご記入ください。)
3.銀行振込(取扱い銀行:三菱東京UFJ銀行)
□□□□□ 依頼主様宛 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
(*贈答のみの場合は削除してください。)
■代金引換(手数料無料):0.希望しない、1.希望 <  >*
■品種: 1.巨峰、2.シャインマスカット、3.二種詰合せ <  >*
■1キロ箱:< >個
■2キロ箱:< >個
■3キロ箱:< >個
■4キロ箱:< >個
■5キロ箱:< >個
■お届け希望日: < >*月< >*日
1.頃、2.迄、3.以降、4.必着 < >*
■時間帯:<午前中 12-14 14-16 16-18 18-20 20-21>
■クール便(有料):0.希望しない、1.希望 < >
■備考:<     >
○○○ お届け先1 (○この部分をお届先数分コピー)○○○
●氏名:<  >*
●〒 :<  >*
●住所:<  >*
●TEL:<  >*
●品種: 1.巨峰、2.シャインマスカット、3.二種詰合せ <  >*
●1キロ箱:< >個
●2キロ箱:< >個
●3キロ箱:< >個
●4キロ箱:< >個
●5キロ箱:< >個
●お届け希望日:< >*月< >*日
1.頃、2.迄、3.以降、4.必着< >*
●時間帯:<午前中 12-14 14-16 16-18 18-20 20-21>
●クール便(有料):0.希望しない、1.希望 < >
●備考:<     >
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

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